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关于《人体损伤程度鉴定标准》部分条款的专家共识
2023-04-13
关于《人体损伤程度鉴定标准》部分条款的专家共识
中国法医学会法医临床学专业委员会
2021 年 8 月，第二十二届全国法医临床学学术研讨会在青海省西宁市举行。根据各地诸多法医临床从业鉴定人与本届研讨会与会代表的建议，中国法医学会法医临床学专业委员会召集到会的专业委员会委员以及部分法医临床学专家、鉴定人就最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布并自 2014 年 1 月 1 日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》部分条款的实际操作问题进行会商，形成了以下专家共识。
本共识并不是对《人体损伤程度鉴定标准》条款的另行解释，而是业内对部分条款的理解存在争议，各地、各类鉴定机构的鉴定人在实际鉴定中的把握不够一致，以致同 一或者同类案件出现了不同的鉴定意见，不利于案件公平、妥善的处理，故此拟以学会 和专业委员会为平台，以学术研讨会为契机，由实际从业的专家、鉴定人提出具有操作 性的实施建议，供同行在实际鉴定中参考执行。
本共识只是针对了近几年来提出问题相对集中的条款，也仅包括会商中获得一致意 见的条款，可能并不能解决实际鉴定中的全部问题。希望法医临床学从业人员继续关注 标准实施，聚焦具体问题，不断思考，中国法医学会法医临床学专业委员会愿意与全体 同行共同努力，不断统一认识、达成更多共识。
1 关于标准部分条款理解和适用的共识
1.1 总则、附则部分
1.1.1 总则 4.1.1 【鉴定原则】遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合鉴定。
（1）对仅由一个加害人致成的全身多处损伤，除非委托人提出特殊要求（如要求对各处损伤分别给出鉴定意见），一般仅需说明等级相对最高的伤情的损伤程度。
（2）对均达到相对最高等级的多处伤情，应一一引用条款并评定损伤程度，相对低等级的伤情可以不予评定。此处的伤情等级是指重伤、轻伤、轻微伤。重伤二级与重伤一级，均属于重伤范围的伤情，故鉴定中均应予以评定；轻伤二级与轻伤一级亦相同。
（3）对同一个体遭多人致伤的，一般宜综合评定损伤程度。委托人有要求，具体鉴定中具有可行性的，也可分别评定。
1.1.2 总则 4.1.2 【鉴定依据】对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。
条款 4.1.3 【鉴定依据】对于以容貌损害或者组织器官功能障碍作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤的后果为主，损伤当时伤情为辅，综合鉴定。
（1）对于以原发伤和损伤早期并发症为主要鉴定依据的伤情，可以在损伤后及时进行鉴定，但必要时宜对损伤中晚期并发症及其后遗症作出预估，若预估愈后伤情的损伤程度可能达到更高等级，可以在鉴定意见书的分析说明中作出必要的说明，在鉴定意见中注明所评定的损伤程度为目前暂定的结果。伤后早期鉴定时对愈后伤情难以作出准确预估的，即使鉴定意见与最终伤情不符，不应视为错鉴、漏鉴。
（2）对于以损伤并发症或者后遗症为主要鉴定依据的伤情，一般应在伤情稳定或者医疗终结以后方可实施鉴定。在鉴定时应充分关注损伤当时的伤情，同时适当关注是否存在医疗因素的介入。若发现损伤结局与原发伤及早期并发症不相称，确有医疗过错加重伤情的情形，应当剔除其影响，客观评定损伤程度。
1.1.3 总则 4.2.1 【鉴定时机】以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。
（1）以体表损伤为主的轻微伤的伤情鉴定，原则上应在损伤消失前实施。如体表 损伤已经消失，不能提供足以证明损伤存在的客观依据，或者无法确定损伤的长度、面积是否达到标准条款规定的数值时，一般不予评定；但病历记录中有关损伤的记录清晰、可靠，和/或有医学影像学检查结果、来源可靠且足以清晰反映损伤细目特征的伤情照片等客观资料的，则可以酌情进行鉴定。
（2）重新鉴定时，应重视与初次鉴定时机的不同。如对于体表损伤创口和瘢痕的区别，初次鉴定以创口（缝合创）作为鉴定依据，而重新鉴定仅能检见后遗瘢痕的情形，实施重新鉴定的鉴定人应考虑瘢痕收缩率，避免低估当时的伤情。
1.1.4 附则 6.7 【骨的砍、刺痕，撕脱性骨折】骨皮质的砍（刺）痕或者轻微撕脱性骨折（无功能
障碍）的，不构成本标准所指的轻伤。
（1）本条中“骨（皮）质的砍刺痕”，是指由锐器作用形成的骨的砍痕、刺痕（包括在影像学资料上可见的，或者手术中观察到的），一般表现为骨皮质翘起或小片分离，但骨损伤仅限于骨皮质（或外板），未达到髓腔（或板障），临床上无需采取针对性治疗（如手术），愈后也不遗留功能障碍。
（2）本条中“轻微撕脱性骨折（无功能障碍）”，是指肌肉强力收缩引起相应肌腱附着点的骨突起或粗隆部位的小片骨皮质部分或者全部分离，影像学检查可见骨折碎片细小，可于短期内吸收或较快痊愈，临床上一般无需采取针对性治疗（如手术），愈后也不遗留功能障碍。
1.1.5 附则 6.13 【植入式假体损伤】本标准所称的假体是指植入体内替代组织器官功能的装置，如：颅骨修补材料、人工晶体、义眼座、固定义齿（种植牙）、阴茎假体、人工关节、起搏器、支架等，但可摘式义眼、义齿等除外。
本条采用列举的方式指出了部分植入式假体，此类假体一旦因外伤发生破裂、损坏、移位，应视同为人体自身结构进行损伤程度的鉴定，但并非一律直接按照相应条款作出鉴定即可，而是同样应当考虑伤病关系，结合人工假体的易损性、外伤暴力的程度、假体破坏对人体生命和健康的危害后果（包括所需的后续诊疗）等，全面分析，综合评定损伤程度。例如，对于拳击作用于颅骨缺损修补区致钛板凹陷、相应局部蛛网膜下腔少量出血等，就不应直接依照颅骨骨折或者颅内出血的条款评定伤情，而应考虑外伤虽与上述损害后果有关，但外伤仅为同等原因，宜降低等级评定为轻微伤。
1.1.6 附则 6.17 【多部位同类损伤累加】对于两个部位以上同类损伤可以累加，比照相关部位数
值规定高的条款进行评定。
（1）本条中的“损伤”是指身体不同部位的体表创口、瘢痕（包括条状或者块状）以及皮肤缺损，其长度、面积可以将测得的数值按简单相加的方法进行“累加”计算，并依照不同部位相应条款中规定数值最大的条款作出鉴定。
（2）对于一次形成的跨越面部与头皮或者跨越面部与颈部的损伤，当面部段创口或者瘢痕的长度超过 3cm 时，可采用系数相加法（即：分别测量面部段和头皮或颈部段的长度，并除以同等级伤情条款规定的数值，视上述比值相加后≥1 还是<1）作出鉴定。
1.1.7 附则 6.18 【关于少年儿童的保护】本标准所涉及的体表损伤数值，0～6 岁按 50％计算，7～
10 岁按 60％计算，11～14 岁按 80％计算。
（1）本条中的 0～6 岁是指年龄为6周岁以及不足 6 周岁者；7～10 岁是指年龄等于或者大于7 周岁，但小于或者等于 10 周岁者；11～14岁是指年龄等于或者大于 11 周岁，但小于或者等于14周岁者。
（2）本条中应按相应比例进行折算的体表损伤，是指标准条款中以面积、长度的绝对值作为规定的伤情，如 5.11.3b）“单个创口或者瘢痕长度 10.0cm 以上”以及5.11.3d）“皮肤缺损 6.0cm 2”均属轻伤二级，但在 4 周岁的被鉴定人，上述条款规定的数值可以按 50%折算，即单个创口或者瘢痕长度达 5.0cm、皮肤缺损达 3cm 2，即可评定为轻伤二级。但本条规定不适用于以相对数值作为规定的条款，如 5.12.4.a）“II°以上烧烫伤面积达体表面积 5%或者 III°面积达 0.5%”。
1.2 颅脑、脊髓损伤
1.2.1 条款 5.1.3c） 【轻伤一级】颅骨凹陷性或者粉碎性骨折。
条款 5.1.4d） 【轻伤二级】颅骨骨折。
（1）颅骨凹陷性骨折指颅骨全层骨折，伴有骨折片向颅内移位致成局部颅骨呈凹陷状改变。
（2）额窦前壁的凹陷性或粉碎性骨折，按 5.1.4d）评定。
（3）5.1.4d）所称的“颅骨骨折”是指达到板障的骨折。
1.2.2 条款 5.1.5a） 【轻微伤】头部外伤后伴有神经症状。
应同时符合：①确证头部外伤史，有案情材料、现场视频、被鉴定人伤情照片或者 医学影像学资料等佐证；②伤后就诊病历或者其他材料有头痛、头晕等不适的记载，且排除该症状系由自身疾病引起。应关注各种材料之间不应存在相互矛盾。
1.3 面部、耳廓损伤
1.3.1 条款 5.2.2a） 【重伤二级】面部条状瘢痕（50%以上位于中心区），单条长度 10.0cm 以上，或者两条以上长度累计 15.0cm 以上。
条款 5.2.2b） 【重伤二级】面部块状瘢痕（50%以上位于中心区），单块面积 6.0cm 2以上，或者两块以上面积累计 10.0cm 2以上。
（1）符合 5.2.2a）的“条状瘢痕”除应满足单条长度达 10.0cm，或者两条以上累 计长度达 15.0cm 以外，还应同时符合：①单条者至少应有 5.0cm 位于面部中心区；② 多条者至少应有共计 7.5cm 位于中心区。
（2）符合 5.2.2b）的“块状瘢痕”除应满足单块面积达 6.0cm 2，或者两块以上累 计面积至少达 10.0cm 2，还应同时符合：①单块者至少应有 3.0cm 2位于面部中心区；② 多块者至少应有共计 5.0cm 2位于中心区。
1.3.2 条款 5.2.2c） 【重伤二级】面部片状细小瘢痕或者显著色素异常，面积累计达面部 30%。
条款 5.2.3c） 【轻伤一级】面部片状细小瘢痕或者明显色素异常，面积累计 30.0cm 2以上。
条款 5.2.4e） 【轻伤二级】面部片状细小瘢痕或者色素异常，面积累计 8.0cm 2以上。
条款 5.2.5b） 【轻微伤】面部损伤留有瘢痕或者色素改变。
（1）面部“细小瘢痕”多由较浅表的皮肤创伤引起，常与皮肤的个体体质有关，多为与周围皮面平齐的点状、小片状浅表瘢痕，可以呈聚集性分布。面部片状细小瘢痕范围内的岛状正常皮肤应当计入细小瘢痕的总面积。
（2）面部“显著色素异常”系面部皮肤创伤局部皮肤色素沉着或者外伤致外源性色素附着于皮肤组织，较周围正常皮肤颜色有显著差异，在较远距离即能被轻易发现。
（3）面部“明显色素异常”系面部皮肤创伤局部皮肤色素沉着或者色素脱失，较周围正常皮肤颜色有明显差异，在社交距离即能被轻易发现。
（4）面部“色素异常”系面部皮肤创伤局部皮肤色素沉着或者色素脱失，较周围正常皮肤颜色存在差异，在社交距离可以被发现。
（5）面部“色素改变”系面部皮肤创伤局部皮肤色素沉着或者色素脱失，较周围正常皮肤颜色存在一定的差异，查体时可以被发现。
1.3.3 条款 5.2.3a） 【轻伤一级】面部单个创口或者瘢痕长度 6.0cm 以上；多个创口或者瘢痕长度累计 10.0cm 以上。
条款 5.2.3b） 【轻伤一级】面部块状瘢痕，单块面积 4.0cm 2以上；多块面积累计 7.0cm 2以上。
条款 5.2.4a） 【轻伤二级】面部单个创口或者瘢痕长度 4.5cm 以上；多个创口或者瘢痕长度累计 6.0cm 以上。
条款 5.2.4b） 【轻伤二级】面部块状瘢痕，单块面积 3.0cm 2以上或多块面积累计 5.0cm 2以上。
上述条款中规定的轻伤范围的面部瘢痕，包括上方发际线以下、两侧耳根之前、下方下颌下缘以上的区域，口唇自然闭合时暴露在外的上、下唇红唇部分的瘢痕也应包含在内。
1.3.4 条款 5.2.4b） 【轻伤二级】面颊穿透创，皮肤创口或者瘢痕长度 1.0cm 以上。
条款 5.2.4c） 【轻伤二级】口唇全层裂创，皮肤创口或者瘢痕长度 1.0cm 以上。
（1）面颊穿透创通常为锐器致伤，应确证创伤穿透面颊皮肤全层及对应的口腔黏 膜，在清创时应有明确的记载（如以探针探明外口、创道和内口），且皮肤创口或者后遗皮肤瘢痕的长度应达 1cm。
（2）口唇全层裂创可以是锐器、也可以是钝器作用所致，通常为口唇撕裂创，应确证创伤跨越口唇皮肤区域（不包含红唇）、红唇区域及口唇黏膜区域三个部分，创伤应累及口唇的全层（包括皮下组织及肌层），且其中口唇皮肤区域（不包含红唇）创口或者后遗皮肤瘢痕的长度应达 1cm。
1.3.5 条款 5.2.2h） 【重伤二级】一侧眼眶骨折致眼球内陷 0.5cm 以上。
条款 5.2.3g） 【轻伤一级】两处以上不同眶壁骨折；一侧眶壁骨折致眼球内陷 0.2cm 以上。
条款 5.2.4f） 【轻伤二级】眶壁骨折（单纯眶内壁骨折除外）。
条款 5.2.5d） 【轻微伤】眶内壁骨折。
（1）眶内壁骨折局限，不伴有眼球内陷、眼位异常或者眼球活动受限，无需特殊治疗的，应依照 5.2.5d）之规定，鉴定为轻微伤。
（2）眶内壁骨折范围广泛，骨质凹陷、缺损范围达 2cm 2，致眶容积较健侧扩大 8% 以上，符合临床行眶壁整复术的适应证，或者骨折涉及与眶底壁的移行区、后方的视神经管，则不属于单纯眶内壁骨折，应依照 5.2.4f）之规定，鉴定为轻伤二级。
（3）眶内壁骨折后遗眼位异常、眼球运动障碍或复视等表现，不属于单纯眶内壁骨折，应依5.2.4f）及 5.4.4d）之规定，鉴定为轻伤二级。
（4）眼球突出度的测量可采用突眼度计测量，必要时辅以 CT 测量法。确定有无眼球内陷一般以鉴定时眼球突出度的测量结果为准，不论其是否已行眼眶整复术。若初次鉴定时未行眼眶整复术，重新鉴定时已行整复术，宜通过影像学图片测量术前的眼球突出度，不应轻易改变初次鉴定意见。
（5）两处以上眶壁骨折，是指两眼上、下、内、外共 8 个眶壁中任意 2 处以上眶壁的骨折，包括两侧单纯眶内侧壁骨折。
1.3.6 条款 5.2.4l） 【轻伤二级】耳廓创口或者瘢痕长度累计 6.0cm 以上。
条款 5.2.4m）【轻伤二级】耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积 15%以上。
（1）耳廓离断再植存活的，若离断范围超过一侧耳廓面积的 15%，即符合 5.2.4m）的规定；若不足一侧耳廓面积的 15%，可分别测量耳廓前外面与后内面缝合创或者瘢痕 的长度，采用较大的数值进行鉴定，但不宜累加计算。
（2）较面部而言，耳廓（耳垂除外）以弹性软骨为支架，外面覆以皮下组织很少的薄层皮肤，但血管神经丰富。耳廓根部是耳廓的起始部位。若撕裂创邻近耳廓根部，创伤处皮肤组织特点与耳廓相仿，应参照耳廓条款评定损伤程度。
1.4 视器视力损伤
条款 5.4.4f） 【轻伤二级】 一眼矫正视力减退至 0.5 以下（或者较伤前视力下降 0.3 以上）； 双眼矫正视力减退至 0.7 以下（或者较伤前视力下降 0.2 以上）；原单眼中度以上视力损害者，伤后视力降低一个级别。
本条轻伤二级是指符合以下情形之一：
（1）伤前一眼矫正视力达正常视力范围（0.8 以上），因外伤致该眼矫正视力降低至 0.5 以下；
（2）伤前一眼矫正视力达接近正常视力范围（0.3 以上，低于 0.8），因外伤致该眼矫正视力较伤前下降 0.3 以上（如视力从 0.7 下降至 0.4）；
（3）伤前双眼矫正视力达接近正常视力范围（0.3 以上，低于 0.8），因外伤致双眼矫正视力较伤前下降均达 0.2 以上（如右眼视力从 0.6 下降至 0.4，同时左眼视力从 0.5 下降至 0.3）；
（4）伤前一眼矫正视力属于中度视力损害、重度视力损害、盲目 3 级或者盲目 4 级的范围，因外伤致该眼矫正视力降低至少一个等级。
1.5 胸部损伤
1.5.1 条款 5.6.2j） 【重伤二级】胸腔大血管破裂
确证钝性暴力作用致胸腔大血管内膜撕裂并形成夹层，伤情严重，须急诊行内隔绝术等治疗，否则可危及生命的情形，应适用本条。
1.5.2 条款 5.6.3b） 【轻伤二级】女性一侧乳房损伤，丧失哺乳功能。
损伤致一侧乳头丧失或严重畸形，使该侧乳房丧失泌乳功能，应适用本条。
1.5.3 条款 5.6.4b） 【轻伤二级】肋骨骨折 2 处以上。
（1）肋骨骨折主要是由直接暴力引起的外力作用点骨折，以及间接暴力引起的远离作用点的骨折。所谓肋骨“粉碎性”骨折多是后一类型，骨折可以分别位于肋骨不同的段，实际应称为一根肋骨 2 处（或多处）骨折，属于本条规定的轻伤范畴。
（2）单根肋骨单处“T”形或“Y”形骨折，或者线形骨折处伴有细小碎骨片分离的，本质上仍属单处肋骨骨折，不适用本条。
（3）肋骨骨折包括完全性骨折与不全性骨折，但不包括骨挫伤。
1.5.4 条款 5.6.4f） 【轻伤二级】胸腔积血；胸腔积气。
因胸部损伤致胸腔积液，无确切证据为胸腔积血的，不适用本条。
1.6 腹部损伤
条款 5.7.2b） 【重伤二级】胃、肠、胆囊或者胆道全层破裂，须手术治疗。
条款 5.7.2c） 【重伤二级】肝、脾、胰或者肾破裂，须手术治疗。
（1）上述两款中所称“须手术治疗”应同时符合：①案情与临床病历资料所反映的伤情严重，可危及生命或者对人身健康造成重大伤害；②符合临床手术适应证，须及时实施手术治疗；③一般为已实施手术的情形。
（2）腹腔肝、脾、肾等实质性器官损伤，同时符合上述①、②的情形，确证为真性 破裂，伤情危重、具有手术适应证的情形（如腹腔穿刺抽出不凝血液、CT 扫描显示创伤 后腹腔积液等），临床上未采取传统剖腹或者腹腔镜手术方式，而是采用微创选择性血管栓塞治疗的方法达到效果的，可以按照 5.7.2c）之规定评定为重伤二级，但必须在愈后的影像学检查中证实有栓塞治疗引起的梗死灶。凡不能确证为真性破裂、伤情危重，或者愈后影像学检查不能证实存在栓塞后梗死灶的，不能评定为重伤二级。
1.7 脊柱四肢损伤
1.7.1 条款 5.9.4e） 【轻伤二级】肢体大关节韧带断裂；半月板破裂。
（1）本条所称“肢体大关节韧带断裂”包括损伤致四肢大关节主要韧带的完全断裂与部分断裂。
（2）髌韧带、跟腱断裂，可参照本条规定。
（3）本条所称“膝关节半月板破裂”包括损伤致半月板破裂与部分撕裂。实际鉴定中应掌握：①MRI 检查证实半月板有 III°以上损伤，且同时应有足够的证据证明该 损伤确为本次创伤所致（主要是指存在可以导致半月板损伤的致伤方式，伴有关节软组织损伤、骨挫伤等急性创伤性改变）；②当 MRI 检查不能确证存在半月板 III°以上急性损伤时，关节镜手术所见可以作为补充。
（4）案情提供的致伤方式、MRI 影像学检查与手术探查所见，是本条规定损伤伤情鉴定的主要依据，具体鉴定中可能难以保证获得全部可靠信息，但已有信息之间至少不应存在矛盾，否则就不宜适用本条评定损伤程度。
1.7.2 条款 5.9.4h） 【轻伤二级】损伤致肢体大关节脱位。
本条所称“肢体大关节”，主要是指肱盂关节、肱尺关节、桡腕关节、髋关节、胫股关节、胫距节。桡骨小头（半）脱位、远侧尺桡联合分离、远侧胫腓联合分离等情形，经非手术治疗愈合的，不适用本条规定；若确有手术治疗的适应证，且已行手术的，可以比照本条规定评定损伤程度。
1.7.3 条款 5.9.3m） 【轻伤一级】肢体皮肤创口或者瘢痕长度累计 45.0cm 以上。
条款 5.11.2b） 【轻伤一级】创口或者瘢痕长度累计 40.0cm 以上。
条款 5.9.4l） 【轻伤二级】肢体皮肤一处创口或者瘢痕长度 10.0cm 以上；两处以上创口或 者瘢痕长度累计 15.0cm 以上。
条款 5.11.3b） 【轻伤二级】单个创口或者瘢痕长度 10.0cm 以上；多个创口或者瘢痕长度累计15.0cm 以上。
（1）创口长度的确定，应测量两创角之间的距离。测量缝合创的长度时，若不能准确判定创角（如两端有划痕，无法明确划痕和创的分界点），可测量两端缝线之间的距离。一时无法准确测量创口长度，影响损伤程度结果判定的，也可待创口愈合后再行鉴定。
（2）5.9.3m）和 5.9.4l）与 5.11.2b）、5.11.3b）之间的主要区别在于：前两条适用于创口或者瘢痕仅限于肢体、手足和躯干部的情形；若创口或者瘢痕除分布于肢体、手足和躯干部以外，头面部、耳廓、颈前部、会阴部等处也有此类损伤的，应适用后两条的规定。
1.8 手损伤
1.8.1 条款 5.10.3b） 【轻伤一级】一手拇指离断或者缺失未超过指间关节。
是指一手拇指离断或者缺失虽未达指间关节平面，但已累及末节指骨的情形。
1.8.2 条款 5.10.4c） 【轻伤二级】两节指骨线性骨折或者一节指骨粉碎性骨折（不含第 2 至 5 指末节）。
本条是指以下情形之一：
（1）除第 2 至 5 指末节以外，确证有一节指骨粉碎性骨折；
（2）所有指骨中至少确证有两节指骨线性骨折
1.8.3 条款 5.10.4d） 【轻伤二级】舟骨骨折、月骨脱位或者掌骨完全性骨折。
（1）在影像学上，掌骨可分为内、外两侧与头部、基底部两端。凡骨折线从一侧或者一端的骨皮质穿越骨髓腔至另一侧或者一端的骨皮质，形成穿透骨质的骨折线及两个骨块，即为掌骨完全性骨折。
（2）月骨骨折或者损伤致月骨无菌性坏死的，可参照本条规定。
1.9 体表损伤
条款 5.11.2d） 【轻伤一级】皮肤缺损 30.0cm 2以上。
条款 5.11.3d） 【轻伤二级】皮肤缺损 6.0cm 2以上。
（1）损伤致皮肤永久性缺损或者皮肤缺损须行植皮手术治疗的，按照皮肤缺损相关条款评定损伤程度。
（2）临床行植皮术所需的供皮区域，其后遗瘢痕面积不宜计入皮肤缺损区。
1.10 其他损伤
条款 5.12.4j） 【轻伤二级】深部组织内异物存留。
（1）损伤致异物存留于深部结缔组织、肌肉组织或者各种腔隙内，须经手术取出的，或者难以取出的。但异物存留于面部、眶内、鼻窦内或者胸腔、腹腔、盆腔内的，参照 5.12.4h）、5.12.4i）之规定。
（2）本标准所称的“异物”，既包括来自外界的物质，也包括移位的自身组织，同时应具备以下特征：①不经手术取出，势必长期存留，难以自行吸收、消散；②达到一定体积，可以被超声、X 线、CT 或者 MRI 等影像学技术清晰检见；③局部伴有持续存在或者时有发作的症状，且该症状可以用异物存留加以解释，或者虽不伴有症状，但长期存留可导致并发症、对人体健康造成一定的危害。
2 关于实际鉴定中部分问题的共识
2.1 头皮范围及其与面部皮肤的分界确定
发际线是面部到发根间的界线，头皮与面部的分界通常情况下可以发际线确定。对于发际线后退者，可参照中国古代“三庭五眼”的比例确定其正常发际线的位置。即：额部发际线到眉弓下缘的距离与眉弓下缘到鼻底线及鼻底线到下颌下缘之间的距离相等（图 1），各占面部纵向范围的 1/3。
图 1 “三庭五眼”中“三庭”示意图
2.2 条状瘢痕与块状瘢痕的确定
条状瘢痕的长度一般明显大于宽度，其呈一定走向，多由锐器、棍棒类或者带有棱边的钝器类（如砖块等）作用形成；而块状瘢痕往往宽度较大，甚至宽度接近长度，多由与体表有较大接触面且较粗糙的物体碰擦或者高温灼伤、酸碱腐蚀伤等作用形成。两者之间并无截然的界线。
鉴定时注意：①瘢痕长度或者面积之一达到《人体损伤程度鉴定标准》条款规定数值的，即可按照该条款评定损伤程度；②同时存在条状与块状瘢痕的，可通过测量块状瘢痕的长径或者计算条状瘢痕的面积，然后取长度或面积之和，其中之一达到相应条款规定数值的，即可按照该条款评定损伤程度。
2.3 颅脑损伤后的脑受压症状和体征以及神经系统症状和体征
（1）颅内出血致颅内压增高，会造成脑组织受压。受压脑组织部位和程度不同，可出现不同的症状与体征。主要症状和体征包括：头痛、呕吐、眼底改变、瞳孔改变、复视（眼球内陷，外展不能）、库欣征（血压上升，心率缓慢，呼吸浅慢）、意识障碍、抽搐、循环衰竭（脉压增大，脑性休克致血压下降）、中枢性呼吸衰竭（呼吸变慢，节律改变）。颅内压增高还可以使脑膜受激惹而引起脑膜刺激征，包括：颈项强直、Kernig征和 Brudzinski 征。
（2）脑挫裂伤或创伤性蛛网膜下腔出血伴有神经系统症状和体征的认定，应注意：症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，且常与伤者的年龄有关。其中，头痛与呕吐是常见的症状，颈项强直及脑膜刺激征是主要阳性体征。蛛网膜下腔出血临床表现差异大，轻者症状、体征不明显，且消失快，恢复完全；若出血局限，体征一过性消失 或难以判定是否可靠存在，宜评定为轻伤二级。
（3）意识改变是颅脑外伤后重要的临床症状，确证的意识障碍同样也是不可忽略的阳性体征，甚至是伤情严重的重要指标。
（4）涉及重伤的鉴定时，强调症状与体征均有出现，但关键在于损伤基础（如颅内出血的部位和量、中线结构移位等），不能简单地以病历记录作为唯一依据。实际鉴定时，既应谨慎关注病历中一过性阳性体征的记载，又要分析病历中是否存在疏漏重要临床表现的可能。当病历记载存疑时，应以损伤基础作为判定依据；确实难以判定的，应遵循损伤程度鉴定的一般原则，疑伤从无、就低不就高。对于外伤后经手术治疗的，不能直接据此评定为重伤，而应分析其是否具备手术适应证，判定是否具有损伤基础。
2.4 牙齿损伤的问题
牙齿折断或者脱落损伤程度的鉴定，应综合口腔颌面部的伤情及自身口腔健康状 况，包括口腔卫生及口腔牙齿的既往史、牙齿及其牙周组织的损伤和病变情况、外伤牙齿周边其余牙齿的健康状况，全面分析、综合评定。具体鉴定中进行伤病关系的分析，应注意把握：
（1）根据具体的致伤方式、外伤暴力的程度，结合口腔颌面部的伴随损伤，分析外力作用是否足以造成正常牙齿折断或者脱落。判定致伤暴力足够巨大，足以造成牙齿 损伤，可以判定外伤起主要甚至完全作用，直接依据相关条款进行鉴定；
（2）当判定外伤暴力并非巨大，通常不至于造成牙齿折断或者脱落，而存在牙齿自身病变或者牙周疾病等情形，宜酌情判定外伤起到同等作用、次要作用、轻微作用，甚至没有作用，根据相应规定降级评定损伤程度或者不作评定。
2.5 胸部、腹部手术术式的问题
有关胸部和腹部外伤的条款中，有多条涉及“须手术治疗”的内容，这些条款中所称的“手术”是指用于修补创伤的组织器官、清除坏死组织或者较多积血的治疗性手术，包括微创手术，但不包括探查术、引流术等。探查术中有阳性发现的，根据阳性发现鉴定；没有阳性发现的，不能根据手术本身评定损伤程度。
2.6 关于体表损伤
（1）确因临床治疗需要实施清创、扩创所形成的创口或瘢痕，应计入创伤所致创口或者瘢痕的总长度。实际鉴定中，鉴定人应根据医疗原则作出必要的判断。判断的依据包括：①根据创伤的特点及损伤当时的临床表现，体内深部很有可能存在或者有理由高度怀疑存在需要处置的血管、神经、肌腱或其他组织的隐蔽性损伤，有必要延长创口或者另行切开皮肤探查；②临床所采取的创口延长或者另行切开创口与所需处置的隐蔽性损伤应相互吻合。
（2）确证为一次性损伤形成的连续的带有折角的以及交叉、分支或者星芒状的创口或瘢痕，应分段测量并累计长度，按照单条创口或瘢痕评定损伤程度，但应注意剔除创口或者瘢痕重叠的部分。
（3）一次性损伤形成的非连续的创口或瘢痕（如受睑裂、口裂、鼻旁等体表解剖结构特点的影响），应分别测量长度，按多条瘢痕评定损伤程度。
2.7 关于失血性休克
应综合被鉴定人原发性损伤的伤情及其变化和临床医疗救治过程，对失血性休克的严重程度作出全面分析、综合评定。应注意以下方面：
（1）尽可能全面收集案情和临床病历资料，包括损伤后血常规检验所显示的周围血中红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞压积等结果，对失血量作出大致评估，对是否存在失血性休克的损伤基础作出初步判断；
（2）全面观察、检验被鉴定人损伤后的临床表现，包括血压（收缩压）、脉搏（心率）、有无神志改变及全身状况（如皮肤黏膜色泽和温度、周围循环、尿量），尤其应通过对各种病历资料（如病程录、护理记录、麻醉记录等）关注其上述生命体征的波动；
（3）关注临床救治经过，包括清创手术中的发现和相关操作记录、静脉输液、输
血、升压药物应用等；
（4）注意被鉴定人是否存在高血压病等全身疾病，了解其基础血压及治疗情况；
（5）如有必要，应在伤情恢复后进行必要的复查，如血常规检验，观察其周围血中红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞压积的恢复情况。
二 O 二一年八月二十七日 于青海西宁
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