法医病理的误区

闵建雄

       法医病理学是以查明死亡原因为主的学科，本质上是法医学的“母体”，之后随着时代和技术的发展，衍生出法医遗传学、法医人类学、法医临床学、法医昆虫学等多个学科。但令我感到非常奇怪的是，实践中一提到“法医病理”或“法医病理检验”，很多人首先或优先想到的是“病理组织学镜下检验”，甚至将两者完全等同起来。比如，我们常常见到这样的通报 ：某省某市近期新开展了法医病理检验，似乎之前的法医检验鉴定都不是“法医病理检验”。

      将病理检验完全等同于镜下检验，实在是法医学病理实践中的一大误区！

      从检验方法的角度来说，法医病理学的检验方法一般可分成两类，即宏观检验（俗称大体检验）和微观检验（俗称镜下检验），由此可见，镜下检验只是病理检验两种主要方法的一种，而非全部。但由于不少人将镜下检验视为病理检验，在实践工作中一碰到怀疑猝死的案例，首先考虑的就是要往具有组织学检验能力的机构“送检”，从而放弃或者忽略自己应该完成的大体检验，久而久之，本身应具有的大体检验能力退化。更为遗憾的是，我们很多人对此还心安理得或振振有词：我自己做不了病理检验，不往外委托送检，还能怎么办？

       于是，第二个问题出来了：大体检验和镜下检验，究竟哪个更重要？按理，大体检验和镜下检验是法医病理学的两个主要方法，似乎不应该区分哪个更重要。但既然问题提出来了，我们也不妨从学术的角度探讨一下。以我的观点，武断一点的结论是：大体检验更重要！温和一点的结论是：多数情况的死因诊断，是以大体检验诊断为主，镜下检验只是辅助诊断。

       以冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）为例，病理学上诊断冠心病的常见指标有三个：冠状动脉粥样硬化、陈旧性心肌梗死和心肌纤维化导致的心脏大小和重量改变。冠状动脉粥样硬化的标志是管腔堵塞的程度，大体检验不仅可以观察清楚，而且更完整和客观，因为由于制片横截的原因，有时会影响镜下观察管腔堵塞程度；陈旧性心肌梗死的本质是心肌纤维化，冠心病心肌梗死产生的心肌纤维化，通常会达到一定程度，大体检验不仅可以观察清楚，而且可以看得更全面，程度轻微心肌纤维化固然只有镜下检验才能观察到，但因无法判断是心肌梗死还是其他原因产生的心肌变性坏死 ；至于心肌纤维化导致代偿性的心脏体积增大、重量增加和心肌增厚，似乎只有大体检验才能获知。综上可以这么说：冠心病的病理学诊断，大体检验就可以解决，镜下检验可以辅助强化诊断，但非必须。反过来如果没有大体检验，仅凭镜下检验，冠心病的诊断很可能是不完整的，甚至是无法诊断的。

       另外，我也曾回顾了猝死发生最常见的三大系统（心血管系统、神经系统和呼吸系统）里的疾病诊断，发现只有少数的疾病需要依赖镜下检验，或者说以镜下检验为主。简单地说，心血管系统里的病毒性心肌炎、神经系统里的脑炎、呼吸系统里的羊水栓塞等，必须要通过镜下检验才能诊断，理由很简单，这些疾病或者征象，主要是靠细胞或者微小物质的改变来体现的，大体（肉眼）检验显然无法获知。然而，更多导致猝死的常见疾病，比如说心血管系统里高血压性心脏病（心脏改变）、风湿性心肌病（瓣膜改变）、心肌病（室间隔和心腔改变）以及主动脉瘤等，神经系统里的脑溢血（出血改变）、动静脉畸形（血管改变）等，呼吸系统里的各种类型肺炎（肺组织实变）、肺动脉栓塞（栓子改变）等，都是可以通过大体检验，或者大体检验为主得到诊断的。

       综上，我是想说明，尸体的肉眼大体检验是法医诊断疾病非常重要的手段，而且镜下检验根本无法代替大体检验。因此，镜下检验不应该成为我们忽视或者放弃大体检验的借口，更不能成为我们培养和训练尸体检验能力的“短板”。当然，我无意抬高大体检验而贬低镜下检验，镜下检验自然也有大体检验无法替代的优势，只是这不是本篇所要阐述的重点了。